در این مقاله آشنا می‌شوید با:
شوک الکتریکی مغزی: کاربردها و انتخاب بیمار
شوک الکتریکی به مغز (ECT)
شوک الکتریکی یا ECT یک روش درمانی برای درمان اختلالات شدید روان‌پزشکی است. هدف اصلی آن تسکین سریع علائم روان‌پزشکی است. شوک الگتریکی (ECT) شامل ارسال یک جریان الکتریکی کوچک به مغز بیماری که بیهوش شده برای ایجاد تشنج با اهداف درمانی است.
برای آشنایی با شوک الکتریکی به مغز این مقاله را مطالعه کنید.
موارد کاربرد شوک الکتریکی (ECT)
شوک مغزی (ECT) فقط باید برای بیماری‌هایی تجویز شود که شواهد کافی از اثربخشی و اندیکاسیون بالینی مناسب وجود داشته باشد. پس از ارزیابی دقیق روان‌پزشکی باید به‌عنوان یک گزینه‌ی درمانی در کنار سایر درمان‌ها در نظر گرفته شود. موارد کاربرد شوک الکتریکی (ECT) شامل موارد زیر است:
- اختلالات افسردگی شامل افسردگی اساسی و افسردگی اساسی با ویژگی های روان‌پریشی، افسردگی اساسی با ویژگی های مالیخولیایی و افسردگی اساسی با شروع حوالی زایمان.
- اختلال دوقطبی (فازهای شیدایی، مختلط و افسرده)
- اسکیزوفرنی حاد و مزمن مقاوم به درمان
- اختلال اسکیزوافکتیو
- کاتاتونی
- سایکوز حاد
- اختلال روانی کوتاه با شروع حوالی زایمان
- سندرم بدخیم نورولپتیک
شوک الکتریکی به مغز (ECT) همچنین ممکن است در درمان خودآزاری شدید و مکرر در اوتیسم و برای درمان بی‌قراری و پرخاشگری در بیماران مبتلا به زوال عقل نقش داشته باشد. همچنین کاربرد بالقوه شوک الکتریکی (ECT) در درمان پارکینسونیسم شدید که به دارو با پدیده خاموش-روشن پاسخ نمی‌دهد و استفاده گهگاهی از ECT برای صرع صعب‌العلاج لوب تمپورال وجود دارد.
سایر کاربردهای شوک الکتریکی به مغز
شوک الکتریکی مغزی (ECT) باید برای بیماران افسرده‌ای که به دوره‌های کافی دارو و روان‌‌درمانی پاسخ نداده‌اند در نظر گرفته شود. هنگامی که نیاز به بهبود سریع بالینی است شوک الکتریکی مغزی (ECT) باید در نظر گرفته شود. این به طور بالقوه یک درمان خط اول در افسردگی شدید هنگامی است که مصرف خوراکی ناکافی، خطر خودکشی بالا یا سطوح بالای پریشانی بیمار وجود دارد. شوک الکتریکی مغز (ECT) می‌تواند به‌عنوان یک درمان پیشگیرانه در اختلال افسردگی اساسی، اختلال دوقطبی و اسکیزوفرنی استفاده شود.
شوک الکتریکی مغزی برای چه بیمارانی مناسب است؟
غربالگری و انتخاب بیماران مناسب ضروری است و باید توسط روانپزشک انجام شود. همه‌ی روانپزشکان باید درک درستی از زمان اندیکاسیون بالینی شوک الکتریکی (ECT) داشته باشند و از موارد منع مصرف احتمالی آن آگاه باشند. زمانی که روانپزشکان دانش دقیقی از طیف روش‌های ECT موجود ندارند (از جمله مزایای بالقوه و اثرات نامطلوب آنها)، اکیداً توصیه می‌شود که از یک روانپزشک با تجربه برای تعیین درمان بهینه برای یک بیمار معین مشاوره بگیرند.
فاکتورهای مربوط به بیمار شامل تشخیص، فوریت پاسخ مورد نیاز و میزان آسیب‌پذیری بالقوه بیمار در برابر عوارض شناختی و جسمی است.
آیا در کودکان و نوجوانان شوک الکتریکی قابل انجام است؟
به نظر می رسد هیچ تفاوتی در اثربخشی و ایمنی شوک الکتریکی مغزی (ECT) در نوجوانان در مقایسه با بزرگسالان وجود ندارد. تحقیقات در حال انجام در استفاده از ECT در کودکان و نوجوانان آن را به‌عنوان یک گزینه‌ی درمانی در صورت مناسب بودن بالینی نشان می‌کند. استفاده از ECT در کودکان پیش از نوجوانی بسیار نادر است، اما در صورت اندیکاسیون بالینی باید برای چنین بیمارانی در دسترس باشد. در تمام مواردی که ECT برای کودک یا نوجوان در نظر گرفته می شود، بهتر است نظر یک روانپزشک کودک و نوجوان گرفته شود.
آیا در بارداری می‌توان از شوک الکتریکی مغزی استفاده کرد؟
چندین بررسی سیستماتیک در مورد ایمنی شوک الکتریکی مغزی (ECT) برای درمان بیماری‌های روانی شدید در دوران بارداری گزارش شده است. اگرچه داده‌ها محدود است، به نظر می‌رسد که شوک الکتریکی (ECT) یک درمان مؤثر در دوران بارداری است و خطرات آن برای مادر و جنین نسبتاً کم است. این خطرات باید به دقت با خطرات سایر درمان‌ها مقایسه شوند. در بارداری، غربالگری و انتخاب بیماران مناسب ضروری است و باید توسط روانپزشک مجرب در انجام شوک الکتریکی مغزی ECT، با مشورت متخصص زنان و زایمان انجام شود.
بسته به سه ماهه بارداری، ممکن است تنظیماتی برای مدیریت بیهوشی لازم باشد تا ایمنی را بهبود بخشد، از جمله شیب سمت چپ یا لگن، اکسیژن رسانی کافی، اجتناب از هیپرونتیلاسیون، پیش‌دارو با آنتی‌اسید یا مسدود کننده‌ی H2 و لوله گذاری. مانیتورینگ دقیق مادر و جنین قبل، حین و بعد از شوک الکتریکی (ECT) از جمله ضربان قلب جنین با داپلر یا کاردیوتوکوگرافی (CTG) ضروری است. الکتروشوک مغزی بعد از هفته‌ی 20 بارداری فقط باید در بیمارستان‌هایی انجام شود که پشتیبانی مامایی در آنها وجود دارد.
آیا شوک الکتریکی مغزی در سالمندان و افراد مسن و پیر قابل استفاده است؟
سن بالاتر با افزایش میزان پاسخ (به‌ویژه برای افسردگی) و بهبود کیفیت زندگی پس از درمان با شوک الکترکی مغزی (ECT) همراه است. این یک درمان ایمن و قابل تحمل در افسردگی اواخر عمر است. اثرات جانبی شناختی به‌دنبال ECT در افراد مسن با جمعیت‌های سنی دیگر قابل مقایسه است و داشتن اختلال شناختی پایه‌ای نباید مانع از انجام شئک مغزی (ECT) شود.
افراد مسن به‌احتمال زیاد بیماری‌های همراه بیشتری دارند و در طول دوره‌ی شوک الکتریکی در معرض خطر دلیریوم هذیان هستند. مسائل بهداشتی مانند ضعف، بیماری ایسکمیک قلبی (IHD)، فشار خون بالا، سکته‌ی مغزی، هایپرکالمی و مصرف داروهای ضد انعقاد باید در نظر گرفته شود و مدیریت شود و در صورت نیاز، باید مشاوره‌ی تخصصی مناسب انجام شود.
شوک الکتریکی مغزی: فرایند انجام
رضایت آگاهانه
رضایت معتبر برای بیماران کاندید ECT ضروری است و باید مطابق با اصول زیر باشد. در راستای اصول تصمیم‌گیری حمایتی، باید اطلاعات کافی برای تصمیم‌گیری آگاهانه‌ی بیماران، از جمله اطلاعات در مورد موارد کاربرد، گزینه‌های درمانی جایگزین و پیامدهای عدم انجام درمان ارائه شود. همچنین باید جزئیاتی در مورد روش و فرآیند درمان، هر گونه عوارض جانبی یا عوارض جانبی احتمالی، از جمله خطر اختلالات شناختی گذرا آنتروگرید و رتروگرید و به‌طور کمتر معمول، از دست دادن حافظه رتروگراد غیرقابل برگشت ارائه شود، به‌ویژه اگر از تکنیک‌های بای‌تمپورال استفاده شود.
در مورد اتفاقات قبل، در طول و بعد از تجویز شوک مغزی، باید به بیماران اطلاعاتی داده شود. توصیه می‌شود که به خانواده‌ها و مراقبان اطمینان داده شود که می‌توانند به نظر روانپزشک دیگر دسترسی داشته باشند. باید زمان کافی در اختیار بیماران و خانواده‌ها و مراقبین آنها گذاشته شود تا در مورد هرگونه نگرانی بدون هیچ اجباری صحبت کنند. به بیماران باید در هر زمان در طول دوره ECT حق لغو رضایت آنها یادآوری شود. اطلاعات مربوط به رضایت، از جمله لغو رضایت، باید در پرونده پزشکی بیمار ثبت شود.
هنگام درخواست رضایت برای شوک مغزی، روانپزشکان باید بررسی کنند که آیا بیمار ظرفیت روان‌شناختی رضایت دادن به ECT را دارد یا خیر. برای بیمارانی که قادر به رضایت دادن نیستند، روانپزشکان باید از تصمیم‌گیرنده‌ی جایگزین مطابق با قوانین کشوری استفاده کنند.
نحوه‌ی تجویز الکتروشوک مغزی
تعداد فزاینده‌ای از تکنیک‌های ECT مبتنی بر شواهد با تغییرات قابل توجهی در پیامدهای بالقوه و اثرات نامطلوب وجود دارد. جزئیات بیشتر در مورد مزایا و خطرات نسبی تکنیک‌های مختلف، به ویژه در رابطه با آسیب شناختی و کارآیی، در زیر مورد بحث قرار می گیرد. طیف وسیعی از رویکردهای درمانی معتبر وجود دارد و «پروتکل» واحدی برای اجرای ECT وجود ندارد. رویکرد درمانی باید برای بیمار، اختلال و پاسخ او به شوک مغزی به‌طور فردی انتخاب شود. انتخاب تکنیک الکتروشوک مغزی به برقراری تعادلی بین میزان اثربخشی، نیاز به سرعت بهبودی و اثرات نامطلوب شناختی احتمالی نیاز دارد.
ملاحظات مهم عبارتند از تعیین دوز، محل قرار دادن الکترود، پهنای پالس، دفعات جلسات، داروهای همزمان و رویکرد بیهوشی. رویکرد درمانی باید بر اساس نیازهای هر بیمار و ویژگی‌های دوره‌ی بیماری انتخاب شود. عمل شوک مغزی توسط روانپزشکان برای بهینه‌سازی اثرات درمانی و به حداقل رساندن عوارض جانبی ناخواسته به‌طور مداوم در حال تکامل است. در ابتدا باید تکنیک‌هایی را که عوارض شناختی کمتری دارند برای بیمار در نظر گرفت. اتکا به شواهد علمی اساساً مهم است. با این حال، تجربه‌ی پزشک نیز در هدایت تصمیمات درمانی نقش دارد.
انتخاب محل الکترود و دوز شوک مغزی باید برای هر بیمار جداگانه مشخص شود و بین کارایی و عوارض جانبی تعادل برقرار شود. محل قرارگیری الکترودهایی که معمولاً مورد استفاده قرار می گیرند عبارتند از یک طرفه راست (RUL)، دو گیجگاهی (BT) و دو پیشانی (BF). همچنین گزارش‌هایی از قراردادن الکترود در ناحیه‌ی گیجگاهی راست و قدامی چپ (LART) وجود دارد.
آستانه‌ی ECT
آستانه‌ی تشنج به کمترین دوز جریان الکتریکی‌ای اشاره دارد که فعالیت تشنجی در مغز را برمی‌انگیزد که این فعالیت تشنجی در الکتروانسفالوگرام (یعنی فعالیت موج آهسته)، و/یا حرکت سیستم حرکتی مشاهده می‌شود. در قرار دادن الکترود دو طرفه (BT، BF) تحریک در این سطح یا کمی بالاتر از آن (آستانه 1.5×) نشان داده شده است که موثر است و احتمالاً برای LART نیز کاربرد دارد. به‌طور کلی، مطالعات نشان داده‌اند که تحریک در آستانه تشنج اثر نسبتاً کمی برای شوک مغزی یک طرفه دارد و دوز فوق‌آستانه، یعنی پنج تا شش برابر آستانه‌ی تشنج، برای دستیابی به اثربخشی در طول درمان شوک RUL مورد نیاز است.
معمولاً از سه روش مختلف برای تخمین یا تعیین آستانه تشنج استفاده می‌شود: افزایش دوز تجربی، روش‌های سن و نصف سن. توصیه می‌شود که شدت تحریک به‌صورت فردی با استفاده از روش افزایش تدریجی دوز تعیین شود زیرا روش‌های مبتنی بر سن در تعیین آستانه‌ی تشنج فرد دقیق نیستند.
محل قرار دادن الکترود الکتروشوک مغزی و تعیین پهنای پالس
در اختلال افسردگی
به‌طور کلی، قرار دادن بای‌تمپورال (BT) و شوک مغزی یک‌طرفه زمانی موثر هستند که دوز جریان به اندازه‌ی کافی به بیمار داده شود، اما عوارض جانبی شناختی با جایگذاری BT و با دوز تحریک بالاتر بیشتر است. دوزهای تا شش برابر آستانه می‌توانند اثربخشی ECT یک طرفه را به حداکثر برسانند، در حالی که برای ECT دوطرفه، دوزهای 1.5 برابر آستانه تشنج معمولاً کافی است.
توجه به این نکته مهم است که شوک الکتریکی مغز می‌تواند باعث فراموشی رتروگراد (از جمله حافظه‌ی اتوبیوگرلفیک) شود که می‌تواند پایدار باشد. شدت و خطر وقوع و تداوم آن به رویکرد درمان ECT (قرار دادن الکترود، عرض پالس و سطح دوز)، تعداد درمان‌ها و عوامل خطر بیمار بستگی دارد، اما همیشه نمی‌توان آن را از قبل پیش‌بینی کرد. به‌طور کلی، BT ECT دارای بالاترین خطر فراموشی رتروگراد است و به عنوان شکل اولیه درمان ECT استفاده نمی‌شود، مگر اینکه دلایل خاصی برای انجام آن وجود داشته باشد، به عنوان مثال، بیمار در گذشته به سایر اشکال ECT پاسخ نداده باشد. یا به یک پاسخ درمانی فوری و سریع نیاز است. روانپزشک باید اشکال مختلف ECT موجود، از جمله ترکیبی از قرار دادن الکترود و پهنای پالس را به‌دقت در نظر بگیرد. برای همه‌ی بیمارانی که در حال انجام شوک مغزی هستند، ضروری است که نظارت دقیق در طول دوره درمان برای تشخیص زودهنگام عوارض جانبی شناختی انجام شود.
استفاده از جایگذاری بای‌فرونتال (BF ECT) در سطح بین‌المللی در حال افزایش است و استدلال می‌شود که پتانسیل درمانی خوبی دارد و نمایه‌ی عوارض جانبی مطلوبی در مقایسه با BT ECT دارد. همچنین نشان داده شده است که BF ECT تأثیر کمتری بر ریتم قلبی (در حین تحریک) نسبت به سایر اشکال ECT دارد، بنابراین، BF ECT باید هنگام درمان بیماران در معرض خطر آریتمی های ناشی از ECT در نظر گرفته شود.
به‌طور سنتی، ECT با پهنای پالس «کوتاه» داده می‌شود که به‌عنوان پالس‌های 0.5 تا 2.0 میلی‌ثانیه در طول مدت تعریف می‌شود. معرفی پهنای پالس بسیار مختصر (0.25-0.3 ms) برای RUL ECT، درمانی مؤثر با عوارض جانبی شناختی کمتر را ممکن کرده است. اگرچه ممکن است اثربخشی در مقایسه با RUL ECT با پالس کوتاه کمی کاهش یابد، همچنین ممکن است نرخ پاسخ آهسته‌تری داشته باشد. شواهد منتشر شده در رابطه با استفاده از پهنای پالس فوق کوتاه با جایگذاری دوطرفه ECT بسیار محدود است، با این حال داده‌های موجود نشان می‌دهد که اثربخشی آن کمتر از ECT دو طرفه با پالس کوتاه است. روان‌پزشکانی که استفاده از ECT دوطرفه با پهنای پالس فوق کوتاه را در نظر می‌گیرند باید از میزان شواهد علمی محدود و اثربخشی نسبتاً پایین این شکل از ECT آگاه باشند.
استفاده از پهنای پالس 0.5 میلی‌ثانیه (یعنی انتهای پایینی محدوده پالس «کوتاه») برای ECT به‌طور فزاینده‌ای در کار بالینی در استرالیا و خارج از آن دیده می‌شود. بحث با کارشناسان خارج از استرالیا نشان می‌دهد که مراکز درمانی در بریتانیا و اروپا به‌طور روزافزونی BT ECT با عرض پالس 0.5 میلی ثانیه را ارائه می‌دهند. اکثر کارآزمایی‌های کنترل‌شده‌ی تصادفی (RCT) که اشکال مختلف ECT را مقایسه می‌کنند، از عرض پالس 1.0 میلی‌ثانیه برای ECT پالس کوتاه استفاده کرده‌اند. بنابراین، شواهد علمی محدودی برای بررسی نتایج ECT با پالس 0.5 میلی‌ثانیه وجود دارد.
اثرات تغییر پهنای پالس، به‌دست آمده از مدل‌سازی محاسباتی، نشان می‌دهد که اثرات بالینی (اثربخشی و عوارض شناختی) ECT پالس 0.5 میلی‌ثانیه، در بین میزان اثر ECT پالس 1.0 میلی‌ثانیه و ECT پالس فوق کوتاه (0.3 میلی‌ثانیه) قرار دارد. مجموعه‌ی داده‌های بزرگ اخیر از کار بالینی در دنیای واقعی نشان داد که کاهش عرض پالس با کاهش کارایی همراه است. این نکته باید هنگام استفاده از پهنای پالس 0.5 میلی ثانیه، برای تعیین دوز نسبت به آستانه تشنج در نظر گرفته شود. به‌طور کلی، هنگام کاهش پهنای پالس دوزهای بالاتری (نسبت به آستانه‌ی تشنج) باید داده شود تا اثربخشی مشابهی حاصل شود. بنابراین، برای RUL ECT پهنای پالس 0.5 میلی‌ثانیه، دوز حداقل 5 برابر آستانه‌ی تشنج توصیه می‌شود. در مورد شوک مغزی BT و BF با پهنای پالس 0.5 میلی‌ثانیه و دوز معادل یک‌ونیم برابر آستانه‌ی تشنج احتمالاً از شوک مغزی BT و BF با پهنای پالس 1.0 میلی‌ثانیه و دوز یک‌ونیم برابر آستانه‌ی تشنج است کمتر مؤثر است. یعنی وقتی پهنای پالس کاهش می‌یابد دوز بالاتری (نسبت به آستانه‌ی تشنج) برای دستیابی به همان اثربخشی مورد نیاز. بنابراین اثربخشی را می‌توان با استفاده از دوز معادل 2 تا 2.5 برابر آستانه‌ی تشنج برای الکتروشوک مغزی BT و BF با پهنای پالس 0.5 میلی‌ثانیه افزایش داد.
| جدول 1. ملاحظات برای تعیین نحوه‌ی جایگذاری الکترودهای ECT و تعیین پهنای پالس و آستانه. | ||
| جایگذاری الکترودها | مقادیر توصیه شده برای آستانه‌ی تحریک و پهنای پالس | |
| سمت راست و یک‌طرفه | پهنای پالس بسیار کوتاه (0.3 میلی‌ثانیه) در آستانه 6× | پهنای پالس 1 میلی‌ثانیه در آستانه 5-6×# |
| پهنای پالس 0.5 میلی‌ثانیه در آستانه 5-6× نیز توصیه می‌شود، البته به سطح شواهد پایین‌تر این روش باید توجه شود. | ||
| بای‌فرونتال | عرض پالس 1 میلی ثانیه در آستانه 1.5× | عرض پالس 0.5 میلی ثانیه در آستانه 1.5-2.5× |
| بای‌تمپورال | عرض پالس 1 میلی ثانیه در آستانه 1.5× | عرض پالس 0.5 میلی ثانیه در آستانه 1.5-2.5× |
| # نشان داده شده است که سطوح دوز پایین‌تر (آستانه 3×) اثربخشی پایین‌تر اما از نظر بالینی معنی‌داری دارد. | ||
به‌عنوان یک توصیه‌ی کلی برای برقراری تعادل بین اثربخشی و عوارض جانبی، روانپزشکان باید از یکی از گزینه‌های ذکر شده در جدول 1 استفاده کنند. انتخاب رویکرد درمانی شوک مغزی باید با ایجاد تعادل بین نیاز به پاسخ سریع، فوریت وضعیت بالینی، پاسخ قبلی بیمار و نگرانی در مورد عوارض جانبی شناختی بالقوه تعیین شود.
اگر درمان به‌صورت یک طرفه شروع می‌شود، اگر بعد از چهار تا شش شوک بهبودی حاصل نشد، از یک طرفه با پالس کوتاه به BF یا BT ECT کوتاه مدت تغییر دهید. در این صورت تیتراسیون مجدد توصیه می‌شود زیرا آستانه‌ی تشنج در صورت استفاده از جایگذاری متفاوت ECT متفاوت خواهد بود. قبل از اتخاذ این تصمیم، مهم است که به‌دقت ارزیابی شود که آیا عوامل دیگری مانند تکنیک بیهوشی یا داروهای همزمان ممکن است اثربخشی ECT را به خطر بیندازند. از آن‌جایی که هر یک از بیماران با سرعت‌های متفاوتی بهبود می‌یابند، پزشک باید بداند که برای برخی از بیماران، تغییر پس از چهار جلسه ممکن است زودرس باشد، زیرا ممکن است قبل از شوک شماره‌ی شش، بهبود قابل‌توجهی رخ ندهد. در صورت عدم بهبودی پس از شش تا هشت جلسه، تغییر از RUL فوق‌کوتاه به RUL ،BF یا BT ECT کوتاه را در نظر بگیرید. تصمیم به تعویض پروتکل زودتر از این تعداد جلسه باید به خاطر نیاز جدی به پاسخ سریع باشد.
بیماران و خانواده‌های ایشان باید تشویق شوند تا نقش فعالی در تصمیم‌گیری در مورد نوع ECT داشته باشند. برای مثال، در حالی که RUL ECT فوق‌کوتاه باعث اثرات شناختی کمتری نسبت به RUL ECT کوتاه‌مدت می‌شود، معمولاً به جلسات بیشتری در یک دوره طولانی‌تر نیاز دارد، به‌عنوان مثال، 9.6 جلسه در مقایسه با 8.7 جلسه در یک مطالعه‌ی مروری سیستماتیک. علاوه بر این، در 25 تا 50 درصد بیماران، این درمان ممکن است به بهبود بالینی قابل توجهی منجر نشود و ممکن است تغییر جایگذاری الکترودها لازم باشد.
اسکیزوفرنی
تجویز الکتروشوک مغزی برای درمان اسکیزوفرنی ممکن است همراه با داروهای ضد روان‌پریشی در نظر گرفته شود، مانند زمانی که پاسخ بالینی سریع یک اولویت فوری است، و همچنین افزودن ECT ممکن است نتایج را برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی مقاوم به درمان که پاسخ ناکافی به داروهای ضدروان‌پریشی دارند، بهبود دهد. ECT می‌تواند همراه با داروهای آنتی‌سایکوتیک برای علائم مثبت حاد مؤثر باشد. افسردگی همراه با اسکیزوفرنی ممکن است در مواقعی شبیه «اسکیزوفرنی باقیمانده» ظاهر شود و این افسردگی نیز ممکن است به شوک الکتریکی مغزی پاسخ دهد. شواهدی مبنی بر پاسخگویی علائم منفی اسکیزوفرنی به ECT وجود ندارد. به نظر می‌رسد اثرات نامطلوب شناختی ECT در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی با اثرات مشاهده شده در درمان افسردگی مشابهت دارد. بر اساس تجزیه و تحلیل موجود و محدود داده‌های حاصل از مطالعات مقایسه جایگذاری بای‌تمپورال و یک‌طرفه، این دو روش هیچ مزیت واضحی نسبت به هم نداشتند.
مشخص نیست که آیا یک الکترود جایگذاری الکترود بهینه‌ای برای درمان اسکیزوفرنی وجود دارد یا خیر. حداقل یک مطالعه منتشر شده نشان می دهد که BF ECT ممکن است به همان اندازه موثر یا موثرتر از BT ECT در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی باشد، با این مزیت اضافی که اختلال شناختی کمتری ایجاد می‌کند، اگرچه این یافته هنوز در مطالعه‌ی دیگری تکرار نشده است. شوک مغزی فوق‌کوتاه احتمالاً مزایای قابل توجهی در کاهش عوارض جانبی شناختی دارد، اگرچه شواهد اثربخشی آن در اسکیزوفرنی محدود است.
مدیریت بیهوشی بیمار در شوک الکتریکی مغز
مدیریت بیهوشی، که توسط متخصص بیهوشی انجام می‌شود، یکی از جنبه‌های مهم تجویز ECT است که در صورت ارائه بهینه، می تواند نتایج الکتروشوک را بهبود بخشد. همیشه باید قبل از شروع درمان یک ارزیابی بیهوشی انجام شود، با توجه ویژه به بیمارانی که تصور می‌شود در معرض خطر طبی بیشتری هستند. خاطرنشان می‌شود که شرایط هر بیمار به میزان زیادی متفاوت است و بنابراین تصمیم‌گیری در مورد تکنیک‌های بیهوشی مناسب باید از طریق هم‌فکری بین متخصص بیهوشی و روانپزشک برای هر بیمار جداگانه تصمیم‌گیری شود. اصول کلی برای بیهوشی برای شوک الکتریکی مغز شامل موارد زیر است:
- اطمینان از اینکه آستانه‌ی تشنج توسط داروها یا دوزهای مصرفی بی از حد بالا نرفته باشد.
- بهینه‌سازی مدیریت تهویه
- به حداقل رساندن تأثیر شناختی با مرور داروها و تکنیک‌های مورد استفاده
- استفاده از داروها و تکنیک‌هایی برای به حداقل رساندن خطرات دیگر مانند سرکوب تنفسی
- شناخت خطرات خاص ECT مانند آریتمی قلبی
- پایش پارامترهای فیزیولوژیکی مناسب در طول عمل
با اذعان به اینکه هر بیمار به مدیریت منحصر به فردی نیاز دارد، مسائل خاص دیگری وجود دارد که در زیر به آنها اشاره شده است. باید از القای بیهوشی عمومی استفاده شود. داروی معمول عبارتند از پروپوفول، تیوپنتون متوهگزیتال، اتومیدات و کتامین. متداول‌ترین داروهای مورد استفاده، پروپوفول و تیوپنتون، خاصیت ضدتشنج قوی دارند، بنابراین باید از کمترین دوز مؤثر استفاده کرد.
افزودن رمی‌فنتانیل یا سایر مواد افیونی کوتاه‌اثر باعث کاهش دوز عامل القایی می‌شود و بنابراین به‌طور بالقوه و ثانویه آستانه‌ی تشنج را کاهش می‌دهد. این داروها مستقیماً آستانه تشنج را کاهش نمی‌دهند یا اثرات بالینی را بهبود نمی‌دهند، اما اثر ضدتشنجی داروهای بیهوشی را کاهش می‌دهند، زیرا با تجویز این مخدرها می‌توان دوز کمتری از داروهای القاءکننده‌ی بیهوشی را تجویز کرد و این به نوبه‌ی خود از نیاز به افزایش دوز محرک جلوگیری می‌کند، که ممکن است منجر به یک نتیجه‌ی شناختی بهتر شود. این استراتژی بیهوشی را به یک روش پیچیده‌تر تبدیل می‌کند و متخصص بیهوشی که از این رویکرد استفاده می‌کند باید از خطرات و نحوه‌ی مدیریت این خطرات آگاه باشد. به‌طور خاص، این تکنیک این خطر را به همراه دارد که بیهوشی بیمار خیلی سبک القا شود و بیمار متوجه اتفاقات حین دادن شوک باشد. نظارت دقیق ضروری است. تکنیک اندام ایزوله می‌تواند بسیار مفید باشد. از بیمار خواسته می‌شود که بلافاصله قبل از تحویل محرک، «پای راست خود را حرکت دهد!». این تکنیک به متخصص بیهوشی اجازه می‌دهد تا در صورت نیاز، دوز بیشتری از عامل القایی را قبل از انجام درمان تجویز کند.
از شل‌کننده‌ی عضلانی به اندازه‌ی کافی باید استفاده شود – معمولاً سوکسامتونیوم. دوز کمی از روکورونیوم یا وِکورونیم ممکن است قبل از سوکسامتونیوم تجویز شود تا درد عضلانی ناشی از سوکسامتونیوم به‌حداقل برسد. روکورونیوم، به‌عنوان یک شل‌کننده‌ی عضلانی شبیه کورار، باید در موارد کمبود سودوکولین استراز که ممکن است فلج طولانی مدت حتی با دوزهای کم سوگزامتونیوم ایجاد شود، در نظر گرفته شود. اثر روکورونیوم را می‌توان با استفاده از سوگامادکس معکوس کرد، اما این ترکیب در حال حاضر بسیار گران است.
اکسیژن‌رسانی کافی ضروری است. هیپرونتیلاسیون قابلیت تحریک سلول‌های عصبی عضلانی را افزایش می‌دهد لذا ممکن است ایجاد تشنج را تسهیل کند و نتایج درمان را بهبود بخشد و اثرات نامطلوب شناختی حاد را کاهش دهد.
کتامین به‌عنوان یک عامل بیهوشی در برخی از کلینیک‌ها به‌تنهایی یا در ترکیب با رمی‌فنتانیل، تیوپنتون یا پروپوفول (به منظور کاهش دوز کتامین برای به‌حداقل رساندن خطر عوارض جانبی سایکوتومیمتیک) با موفقیت مورد استفاده قرار گرفته است. این دارو در مقایسه با پروپوفول و تیوپنتون تأثیر کمتری بر آستانه‌ی تشنج دارد و باعث می‌شود دوز محرک ECT کمتری تجویز شود. استفاده از کتامین در بیهوشی ECT ممکن است منجر به بهبود زودتر شود، اما شواهد تا به امروز نشان می‌دهد که بهبود کلی در طول دوره‌ی شوک الکتریکی مغز افزایش نمی‌یابد. اگر کتامین استفاده شود، ممکن است زمان نقاهت را طولانی‌تر کند و می‌تواند با منجر به دلیروم، توهمات یا علایم تجزیه‌ای شود. بیمار باید از نظر بروز عوارض جانبی دوز مکرر کتامین نیز کنترل شود. به‌عنوان مثال، سیستیت، ناهنجاری‌های عملکرد کبد، علائم تجزیه‌ای و ایجاد وابستگی.
پس از القای بیهوشی و قبل از اعمال تحریک ECT باید از یک مهارکننده‌ی گازگرفتن زبان مناسب برای کاهش خطر آسیب به زبان و دندان استفاده شود. همه‌ی شوک‌های مغزی باید در مراکز دارای مجوز با کارکنان مناسب، تجهیزات، امکانات احیا و ریکاوری و دسترسی به خدمات اضطراری انجام شود.
ارزیابی قبل از عمل
روانپزشکان باید اطمینان حاصل کنند که ارزیابی قبل از شوک الکتریکی به مغز انجام شود که شامل ارزیابی فیزیکی و روان‌پزشکی مخصوصاً یک غربالگری شناختی پایه. معاینه‌ی جامع بیمار باید قبل از شروع ECT انجام و مستند شود. بررسی دارویی نیز باید قبل از تجویز الکتروشوک مغزی با هدف بهینه‌سازی دارو برای کاهش تداخل در ایجاد تشنج و به حداکثر رساندن ایمنی عمل انجام شود. بررسی‌ها باید شامل آزمایش کامل خون، آزمایش اوره و الکترولیت‌ها، الکتروکاردیوگرام (ECG) و در صورت نیاز اشعه‌ی ایکس قفسه‌ی صدری باشد. در صورت وجود اندیکاسیون بالینی، تصویربرداری عصبی ممکن است انجام شود. باید یک بررسی بیهوشی و یک بررسی پزشکی تخصصی در مورد بیماری‌های پزشکی شدید همراه انجام شود. باید قبل از درمان به بیماری‌های قلبی (مانند فشار خون بالا و تاکی کاردی) و همچنین سایر مسائل مانند میگرن توجه کرد. نظر روانپزشک دوم، باید در شرایط پیچیده و پرخطر اخذ شود. رضایت نامه معتبر نیز باید دریافت شود.
ارزیابی حین عمل
برای اطمینان از صحیح بودن بیمار، قرار دادن صحیح الکترود، دوز صحیح و پهنای پالس، داروهای بیهوشی و دوز صحیح و همچنین القای کامل، باید یک “فرایند وقفه” به‌عنوان بخش اساسی عمل ECT انجام شود.
درمان باید شامل پایش تشنج باشد. از الکتروانسفالوگرافی (EEG) برای نظارت بر کیفیت تشنج در طول دوره‌ی درمان استفاده می‌شود. تنوع بین فردی قابل توجهی در کیفیت تشنج وجود دارد، به‌طوری که بیماران مسن اغلب تشنج‌های با کیفیت پایین‌تری دارند، اگرچه این نشان‌دهنده‌ی پاسخ ضعیف به ECT نیست. دلایل دیگر تشنج ضعیف می‌تواند شامل داروهای ضد تشنج، ثبت نامناسب پایه، تماس ضعیف الکترودها به سر، آرتیفکت حرکتی و تغییر در تکنیک بیهوشی باشد. در صورت عدم پیشرفت بالینی، افزایش دوز ECT ممکن است مناسب باشد، اما گزینه‌های دیگری نیز باید در نظر گرفته شود، از جمله بحث کافی با متخصص بیهوشی در مورد به حداقل رساندن دوز عامل القایی، افزودن یک ماده‌ی مخدر کوتاه‌اثر یا تغییر دارویی که تأثیر کمتری بر آستانه‌ی تشنج دارد. یعنی دوز شوک الکتریکی به مغز باید به‌دقت کنترل شود تا از اختلالات شناختی غیر ضروری جلوگیری شود.
باید به مدیریت عوارض جانبی رایج شوک مغزی از جمله سردرد و حالت تهوع توجه شود. همچنین باید به مدیریت دندانپزشکی توجه کرد تا از دست دادن و آسیب دندانی در طول عمل به حداقل برسد. بیماران باید در طول دوره ECT به دقت تحت نظر قرار گیرند و پیشرفت آنها و عوارض جانبی به طور منظم در پرونده پزشکی ثبت شود و ایمنی بیمار در درجه‌ی اول اهمیت قرار گیرد.
پایش‌های لازم در طول دوره‌ی درمان با شوک مغزی
در طول دوره‌ی درمان باید اثربخشی و عملکرد شناختی مرتب پایش شود و برای ادامه‌ی درمان تصمیم‌گیری شود. ممکن است چندین جلسه ECT برای بیمار در نظر گرفته شود اما توصیه نمی‌شود که همه‌ی آنها از قبل برنامه‌ریزی و اجرا کنید. روند درمان حداقل باید هفتگی بررسی و ارزیابی شود تا امکان نظارت کافی بر میزان پیشرفت و اثرات شناختی و امکان تنظیم برنامه‌ی ECT در صورت لزوم فراهم شود.
ارزیابی‌ها باید قبل از شروع دوره‌ی ECT (به‌عنوان پایه)، در طول دوره‌ی درمان فاز حاد و در پایان دوره شوک الکتریکی مغزی انجام شود. ارزیابی‌های دوره‌ای نیز باید در طول درمان با الکتروشوک مغزی در فاز درمان نگهدارنده انجام شود. عوارض پزشکی باید مستند شده و با افراد دخیل در درمان و در صورت لزوم با تیم بیهوشی صحبت شود.
تعداد جلسات شوک مغزی مورد نیاز در یک دوره‌ی درمان باید بر اساس پیشرفت و بهبود بالینی بیمار تعیین شود. به‌طور کلی، یک دوره‌ی شوک مغزی شامل ۶ تا ۱۲ جلسه است. ممکن است برای برخی از بیمارانی که به آرامی به الکتروشوک مغزی پاسخ می‌دهند، دوره‌های طولانی‌تری لازم باشد. در این شرایط، بررسی‌های بالینی منظم و مستندسازی پیشرفت بیمار تا به امروز، و دلایل لزوم تداوم درمان، به‌شدت توصیه می‌شود. به‌طور کلی، کاتاتونی به درمان شوک مغزی سریع‌تر از افسردگی، اسکیزوفرنی و شیدایی مقاوم به درمان پاسخ می‌دهد. اگر بیش از ۱۲ درمان در یک دوره‌ی حاد انجام شود، توصیه می‌شود نظر دوم از یک روانپزشک دیگر اخذ شود. بیماران همچنین ممکن است به درمان نگهدارنده با الکتروشوک مغزی نیاز داشته باشند. مدت این درمان نیز با توجه به نتیجه‌ی بالینی و عوارض جانبی احتمالی تعیین می‌شود.
برای ارزیابی وضعیت بالینی در حین درمان با شوک مغزی، مخصوصاً ارزیابی خطر خودکشی، باید از مقیاس‌های پایش معتبر، به‌عنوان مثال، مقیاس رتبه‌بندی افسردگی مونتگومری-آسبرگ (MADRS) استفاده کرد.
اختلال حافظه یکی از عوارض جانبی شوک مغزی است که بیشتری نگرانی بیماران، خانواده‌ی ایشان و عموم مردم را به خود اختصاص می‌دهد. حافظه‌های آنتروگرید و رتروگرید به‌طور متغیری تحت تأثیر قرار می‌گیرند. تغییرات حافظه‌ی آنتروگرید به‌طور کلی به‌حالت عادی باز می گردد یا ممکن است در مقایسه با قبل از ECT در عرض 2 تا 4 هفته بهبود یابد. اما تغییرات رتروگراد حافظه، از جمله اختلال حافظه‌ی اتوبیوگرافی، با جایگذاری بای‌تمپورال بیشتر محتمل است و می‌تواند برای هفته‌ها تا ماه‌ها پس از شوک مغزی باقی بماند. همچنین این امکان وجود دارد که اختلال حافظه اتوبیوگرافی طولانی مدت برای همیشه باقی بماند. باید به بیماران توصیه شود که برخی از افراد پس از یک دوره شوک مغزی دارای عوارض جانبی شناختی قابل خواهند بود. به این مسأله باید از نظر هرگونه برنامه‌ریزی برای تصمیم‌گیری‌های مهم زندگی و توانایی رانندگی، به‌ویژه در ماه اول پس از ECT توجه شود.
مقیاس‌هایی برای انداره‌گیری اختلال حافظه رتروگراد، از جمله حافظه‌ی اتوبیوگرافیک وجود دارد، اما حتی نسخه‌های کوتاه این ابزارها حداقل به 20 دقیقه برای اجرا نیاز دارند. اندازه‌گیری زمان لازم تا به‌دست آوردن مجدد جهت‌گیری (Re-Orientation) پس از هر بار ECT معیاری ساده و مختصر از عملکرد حافظه رتروگراد است و نشان داده شده است که در طول دوره‌ی شوک به‌طور مفیدی نشان‌دهنده‌ی ایجاد تجمعی اختلال حافظه‌ی رتروگراد است. ارزیابی معمول به‌دست آوردن مجدد جهت‌گیری با استفاده از یک مقیاس ساختاریافته بلافاصله پس از هر بار شوک مغزی توصیه می‌شود. این نمرات باید به‌طور مکرر در طول دوره‌ی ECT، به‌طور ایده‌آل قبل از هر درمان ECT، بررسی شوند، به‌طوری که اگر نتایج، حاکی از خطر در حال پیشرفت فراموشی رتروگراد باشد، رویکرد درمان ECT می‌تواند در صورت نیاز تنظیم شود. اقداماتی که ممکن است خطر فراموشی رتروگراد شدید و/یا مداوم را کاهش دهد عبارتند از :افزایش فاصله‌ی درمان‌های ECT از هم، تغییر نحوه‌ی جایگذاری به یک‌طرفه یا کاهش پهنای پالس. البته باید توجه داشت که این اقدامات ممکن است اثربخشی را کاهش دهند. همچنین تصمیمات دیگری مانند تعلیق یا توقف دوره‌ی ECT، محتمل است.
برای پایش فراموشی آنتروگرید، یک ابزار ارزیابی شناختی مانند پرسش‌نامه‌ی شناختی مختصر ECT قبل از ECT و پس از هفته‌ی اول درمان می‌تواند برای تشخیص مراحل ابتدایی نقص‌های شناختی مفید باشد و بنابراین به تنظیم روند درمان کمک می‌کند. ابزارهای ارزیابی برای ارزیابی پیامدهای شناختی باید قبل و بعد از پایان دوره‌ی ECT انجام شود. یک ابزار مختصر مفید برای این کار، ارزیابی شناختی مونترال (MoCA) است.
